פסיכותרפיה נתמכת קטמין

טיפול בדיכאון בעזרת קטאמין: יתרונות וסיכונים שיש לשקול

מחברת: ד"ר יאנה לכטמן, פסיכולוגית קלינית Psy.D.,

רופא סוקר: ד"ר נוויד סאלח , MD, MS

פורסם ב: https://www.choosingtherapy.com/ketamine-treatment-for-depression/

April 12, 2023

טיפול פסיכותרפי בעזרת קטמין (Ketamine-assisted psychotherapy - KAP) משתמש בקטמין ככלי שמאפשר למטופלים לגשת לתכנים מפעילים פסיכולוגית, ומקדם מצב של פתיחות וגמישות פסיכולוגית. העניין בשימוש בקטמין לטיפול בדיכאון גדל בעשרים השנים האחרונות בשל השפעתו המהירה כנוגד דיכאון ונוגד אובדנות, ובשל שיעורי ההצלחה הגבוהים בקרב אנשים המתמודדים עם דיכאון עמיד לטיפול, ודיכאון דו-קוטבי.

מהו טיפול בקטמין?

טיפולים פסיכדליים הם נושא חם ומעט שנוי במחלוקת, במיוחד בשנים האחרונות. בעוד שקטמין אינו נחשב לפסיכדלי קלאסי – מכיוון שמנגנון הפעולה שלו שונה מתרכובות פסיכדליות קלאסיות כמו פסילוסיבין, חומצה ליסרגית די-אתילמיד (LSD) או מסקלין – אך עם זאת, יש לו השפעות דומות של שינוי מצב התודעה. קטמין הוא כיום התרופה היחידה בעלת איכויות פסיכדליות המותרת לשימוש באופן חוקי בתחום בריאות הנפש, מחוץ למסגרת מחקר.

היסטוריית הטיפול בקטמין

קטמין הוא מולקולה שסונתזה לראשונה בשנת 1962 על ידי הכימאי קלווין סטיבנס, עבור חברת פארק-דיוויס (חברת בת של פייזר). קטמין פותחה כאמצעי הרדמה חלופי לפניציקלידין (PCP), שפותחה אף היא על ידי פארק-דיוויס, והייתה חומר הרדמה כללי יעיל אך גרמה לתופעות לוואי פסיכומימטיות (כמו הזיות, בלבול ודליריום לאחר ניתוח). קטמין פותח כגרסה בעלת השפעה קצרת טווח של PCP , עם פחות תופעות לוואי פסיכומימטיות בלתי רצויות.

בשנת 1964, דומינו וקורסן נתנו לראשונה מינון הרדמתי של קטמין לאסירים בריאים. ב-1966, הם פרסמו מחקר שכלל 130 מטופלים שעברו הרדמה בקטמין במהלך פרוצדורה כירורגית. הם גילו שקטמין מפיק השפעות אנלגטיות והרדמתיות אפקטיביות, ויחד עם זאת מייצר גם מצב ייחודי של שינוי תודעה, שתואר כהתנתקות מהגוף. לכן, התרופה כונתה חומר הרדמה דיסוציאטיבי [1, 2]. בשנת 1970, קטמין אושר על ידי ה-FDA למטרות הרדמה, עם פרופיל בטיחות גבוה, משום שאינו גורם לדיכוי נשימתי. כתוצאה מכך, הוא שימש לטיפול באוכלוסיות ילדים וקשישים, כמו גם בשדות קרב, שבהם בטיחות חומרי ההרדמה הייתה בעלת חשיבות עליונה [1, 2, 3].

מאז, נצפו תכונותיו נוגדות הדיכאון של הקטמין, וכיום יש תמיכה חזקה בשימוש בקטמין לטיפול בדיכאון חד-קוטבי ודו-קוטבי, ולהפרעת חרדה מוכללת. כמו כן, יש תמיכה מתונה לטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ובהפרעת דחק פוסט-טראומטית(PTSD). בנוסף, קיימת תמיכה מסוימת לשימוש בקטמין בטיפול בהפרעות אכילה והתמכרויות, כאשר מחקרים נוספים בתחום נמצאים בעיצומם.

מהו דיכאון עמיד לטיפול?

דיכאון מתאפיין בתחושות מתמשכות של עצב או עצבנות, או אובדן עניין והנאה מפעילויות שאהבו בעבר (אנהדוניה), לצד תסמינים נוספים. אין הסכמה מוחלטת לגבי ההגדרה של דיכאון עמיד לטיפול (Treatment-Resistant Depression - TRD), אך ההגדרה הנפוצה ביותר מתייחסת לאי הצלחת שני טיפולים פסיכו-פארמקולוגיים קודמים בדיכאון חד-קוטבי, ואי-הצלחה של טיפול אחד בדיכאון דו-קוטבי [4].

דיכאון הוא מצב רפואי מגביל ביותר שעשוי להוביל לאובדן תפקוד ולחוסר יכולת לבצע פעילויות יומיומיות, כמו גם לבעיות בריאותיות משמעותיות ואף למוות [5]. עבור אלו המתמודדים עם דיכאון עמיד לטיפול, החיים עשויים להרגיש בלתי נסבלים, ותחושת חוסר התקווה שמאפיינת את מצב הדיכאון עשויה להיראות בלתי הפיכה כאשר הטיפולים הנפוצים אינם מביאים להחלמה. אף על פי שטיפולים נוספים עבור דכאון עמיד כגון טיפול בנזעי חשמל (ECT) וגירוי מגנטי מוח (TMS) זמינים כיום, רבים נרתעים מתופעות הלוואי האפשריות ומההליכים עצמם, שעלולים להיראות מאיימים.

טיפול בקטמין לעומת טיפול בתרופות נוגדות דיכאון

טיפול בקטמין לדיכאון עשוי להציע הקלה בסימפטומים בתוך שעות בודדות, ואף שזו השפעה חולפת, היא נמשכת עד שבעה ימים ובחלק מהמקרים 2-4 שבועות. נתונים אלו, המתארים הקלה מאוד מהירה של הסימפטומים, מנוגדים בחדות להקלה האיטית יותר של סימפטומים עם נוגדי דיכאון אחרים כמו SSRIs  אשר דורשים 4-6 שבועות לתגובה ראשונית, ויש ליטול אותם מדי יום כדי לשמר את ההשפעה.

הניסוי הקליני הראשון שבו השתמשו במינון תת-הרדמתי של קטמין לטיפול בדיכאון פורסם בשנת 2000 [6]. בניסוי זה ובמחקרים כפולי-סמיות נוספים בהשוואה לפלצבו, נמצא כי לקטמין הייתה השפעה מהירה הרבה יותר על הקלה בסימפטומים אצל אלו שהתמודדו עם דיכאון עמיד לטיפול ודיכאון דו-קוטבי. בנוסף, דווח על הקלה מהירה בתחושות אנהדוניה ומחשבות אובדניות, אך ההשפעה על התנהגות אובדנית לא נבחנה. כמו כן, עדיין יש הרבה ללמוד על מנגנוני הפעולה האפשריים של קטמין [7].

קטמין הוא מעכב רצפטור NMDA המשפיע על העלאת נוירוטרנסמיטר גאבא (GABA) שמוביל לחוויה של רוגע; יחד עם הגברת גלוטמט (glutamate), החיוני לעיצוב הזיכרון והלמידה. אף על פי שמנגנוני הפעולה של קטמין עדיין לא מובנים במלואם, ידוע כי הוא תורם להגברת פלסטיות המוח , גמישות, יצירת חיבורים חדשים או חידוש חיבורים, וכן נוירוגנזה. מבחינה חווייתית, קטמין משרה שינוי במצב התודעה, המתאפיין בתחושות של מצב חלום, ותחושות ניתוק מהגוף, שינויים בתפיסה (כגון זמן ומרחב), הגברת פתיחות וגמישות מחשבתית, חיבור לעולם סימבולי, הפחתה במחשבות שליליות, אובססיביות ומבוססות על אגו. קטמין עשוי לעורר גם חוויות מיסטיות וטרנספרסונליות [9].

כיצד ניתן טיפול בקטמין?

קטמין ניתן בכמה דרכים השונות ברמת הזמינות הביולוגית, ומייצרות השפעות חווייתיות ופסיכולוגיות שונות בהתאם למינון:

• תוך-ורידי (IV): מאפשר זמינות ביולוגית של 100%. נעשה בפיקוח רפואי. תחילת ההשפעה היא מידית, והטיפול נמשך בדרך כלל בין 40-60 דקות. ניתן להתאים את עוצמת המינון על ידי הארכת זמן האדמיניסטרציה.

  
  

• תוך-שרירי (IM): קרוב ל-100% זמינות ביולוגית. ניתן על ידי איש מקצוע רפואי, תחילת ההשפעה מתרחשת מספר דקות לאחר ההזרקה, והחוויה נמשכת בין שעה לשלוש שעות. עשוי לעורר חוויה אינטנסיבית יותר בשל ספיגת התרופה המהירה.

  
  

• תוך-אפי: זמינות ביולוגית של כ-45%. מוצע כיום בצורה של תרסיס האף Spravato, הניתן בפיקוח רפואי במרפאות מתמחות כטיפול משלים יחד עם נוגד דיכאון נוסף.

  
  

• תת-לשוני/אוראלי: זמינות ביולוגית של כ-25-30%. בדרך כלל ניתן בצורה עצמאית במרפאה או כחלק מטיפול ביתי (בארה"ב קיימת אפשרות לטיפול ביתי). החוויה נמשכת בין 40 דקות

  לשעתיים, בהתאם למינון.

  
  

(***לא חלק מהמאמר המקורי: בישראל מוצע כרגע טיפול תרסיס תוך-אפי, עירוי תוך ורידי או זריקה תוך שרירית—תלוי קליניקה ומודל הטיפול)

מודלים לטיפול בקטמין

נכון להיום אין ראיות ברורות להעדפת דרך מתן אחת על פני אחרת [10, 11]. כמו כן, אין פרוטוקול סטנדרטי אחיד לטיפול בקטמין. חשוב להבחין בין קטמין כטיפול תרופתי נפרד לבין טיפול פסיכותרפי נתמך קטמין.

מודלים אפשריים לטיפול בקטמין כוללים:

• המודל הרפואי:  מתמקד בהשפעות הביולוגיות של קטמין לצורך הפחתת סימפטומים, תוך הסתמכות על ההשפעות הפרמקולוגיות של התרופה. דרכי המתן הנפוצות ביותר במודל זה הן  IV, IM,  ותוך-אפי  (Spravato). טיפול זה מתמקד בעיקר בהשפעה הפרמקולוגית ולא כולל מרכיב של פסיכותרפיה.

• 
  

• המודל הפסיכוליטי: מנצל את ההשפעות הפסיכולוגיות של התרופה, כולל תחושת פתיחות והפחתת הגנות, כדי לאפשר גישה מוגברת לתכנים מעוררי מצוקה, וכדי לסייע בתהליך ההעמקה והעצמת העבודה הנעשית בטיפול. המודל מכוון להשאיר את המטופל במגע עם הרגע הנוכחי ועם המטפל. הדרכים הנפוצות במודל זה כוללות כדורים תת-לשוניים וקטמין תוך-אפי. טיפול זה כולל תהליך הכנה ומפגשי אינטגרציה לעיבוד חוויית הקטמין. במודל זה עשויות לשמש גישות תיאורטיות שונות, כולל פסיכואנליטיות, פסיכודינמיות, IFS  (internal family systems) ,הגישה הקוגניטיבית-ההתנהגותית, אמנות וגישות סומטיות.

• 
  

• המודל הפסיכדלי: מתמקד בהשפעות החוויות הטרנסצנדנטליות והמיסטיות שקטמין עשוי לעורר במינונים גבוהים יותר. ניתן לרוב דרך IV, IM, או באופן אוראלי. בדומה למודל הפסיכוליטי, תהליך הכנה ומפגשי אינטגרציה הם חלק בלתי נפרד מהמודל הזה. במודל זה, המינון בדרך כלל גבוה יותר, והתהליך הטיפולי מתרחש בעיקר בשלב ההכנה, לאחר סיום החוויה ובשבועות שלאחר מכן ,ולא תוך כדי החוויה עצמה. במסגרת זו, פסיכולוגיה טרנספרסונלית היא הגישה התיאורטית המובילה לטיפול, אך גם גישות שהוזכרו במודל הפסיכוליטי נמצאות בשימוש נרחב.

יתרונות השימוש בקטמין לטיפול בדיכאון

הקלה מהירה בסימפטומים

לקטמין יש פוטנציאל להקל במהירות על סימפטומים של דיכאון, כולל מחשבות אובדניות, וכן דיכאון עמיד לטיפול. הוא עשוי גם להפחית תסמיני חרדה, בין יתר השימושים בקטמין; למשל, הפרעת התמכרויות. מחקרים מבוקרים רבים הוכיחו את יעילות הקטמין בהפחתת תסמיני דיכאון וחרדה. ממצאים אלו אושרו גם במחקר שבחן את האפקטיביות בשדה של הטיפול בקטמין לעומת היעילות במחקרים מבוקרים [12].

שיעור הצלחה גבוה

למרות שפרטי היעילות משתנים, הטיפול בקטמין הוכיח יעילות משמעותית בהפחתת תסמיני דיכאון, וכן ירידה פחות עקבית אך משמעותית במחשבות אובדניות. בעוד שלקטמין עשויה להיות השפעה מהירה להפחתת סימפטומים בתוך שעות, ההשפעות ארוכות הטווח אינן ברורות. חלק מהמחקרים מצביעים על כך שההשפעות נמשכות כשבוע, ומאבדות עליונות להשפעות הפלסבו לאחר כ10-12 ימים; בעוד שממצאים אחרים מצביעים על השפעה ממושכת יותר עם טיפולים חוזרים, עם אפקט של ירידה בסימפטומים עד כחודש אחרי מתן הקטמין האחרון  [13, 14].

פריצות דרך רגשיות

מלבד המנגנונים הנוירוביולוגיים להפחתת סימפטומים, לקטמין יש מנגנונים פסיכולוגיים המשפיעים על יעילות הטיפול, כולל הפוטנציאל לעורר חוויות חדשות בנפש האדם.אחד המנגנונים האפשרים של פעולת הקטמין הוא השפעתו על רשת ברירת המחדל הdefault mode network  (DMN), זוהי מערכת של אזורי מוח שונים אשר פועלים כאשר האדם שרוי בביצוע מטלות פסיביות שאינן דורשות ריכוז, והיא האחראית על עיבוד מידע הקשור לתחושת ה"אני" ולהרהורים עצמיים [15]. עם קטמין, הרשת פחות פעילה ומחוברת, מה שמאפשר יצירת הקשרים וחוויות חדשות.

לדוגמה, אדם הסובל מדיכאון אשר שוקע בהרהורים טורדניים על כך שכולם מאוכזבים ממנו, יראה ירידה בקישוריות העצבית במסלול הרומינציה הזה, ויחווה פחות את הפרשנות הזו. הוא יוכל להגיע לתובנה חדשה. לדוגמא, שאחרים דווקא דואגים לו וחוששים לשלומו. דרך נוספת להבין זאת היא באמצעות האנלוגיה הרווחת, הרואה את דפוסי החשיבה ההרגליים שלנו כמו מסלול סקי שנעשה בו שימוש חוזר שוב ושוב, בעוד קטמין "חורש" את המסלולים הקיימים או פועל כמו שלג טרי, המאפשר פתיחה של שבילים חדשים.

יתרה מזו, חוויות מיסטיות וטרנסצנדנטליות, אשר לעיתים קרובות נגרמות על ידי קטמין במינונים בינוניים—ובכללן תחושות של חיבור אוניברסלי, התפרקות האגו והיעדר גבולות בין העצמי לעולם—עשויות גם הן להוות מנגנון פסיכולוגי המסביר את פעולתו של הקטמין בהקלה על דיכאון. חוויות מיסטיות כאלה עשויות להגביר קבלה וגמישות מחשבתית, ולהוביל לתובנות אישיות. פריצות דרך רגשיות מסוג זה נחשבות כבעלות תפקיד בהשפעה הנוגדת הדיכאון של קטמין. עם זאת, חוויות מיסטיות עשויות גם להיות קשות מאוד להתמודדות, כמו תחושת אימה הנובעת מהתפרקות האגו, אשר יכולה להיתפס כאובדן העצמי, ולהיות דומה לחוויית סף-מוות.

מה לצפות במהלך טיפול בקטמין לדיכאון

אמנם לטיפול קטמין הנעשה במצב תודעה (מיינדסט) מתאים וסביבה בטוחה יש פוטנציאל לסייע לאלו הסובלים מדכאון עמיד, לא תמיד החוויה היא נעימה. כמו בכל טיפול פסיכדלי, החוויה יכולה להשתנות מאוד בין אדם לאדם, ואפילו עבור אותו אדם בנטילות שונות גם אם הדבר נעשה עם אותה כמות וסוג חומר פסיכדלי. כאשר אדם לוקח חומר פסיכדלי הוא עלול לחוות חוויות מאתגרות ואפילו מטלטלות. עם זאת חוויות אלו יכולות להיות מאוד טרנספורמטיביות וחיוביות, אם הן נתמכות בצורה הנכונה. בכדי להפיק את המירב ולמזער סיכונים אפשריים של הטיפולים, חשוב לוודא שאדם נמצא במיינדסט המוכן לחוויה, ושקיימת בחייו רשת תמיכה מתאימה לפני תחילת טיפולי קטמין.

ההשפעה המשתנה של קטמין לאורך זמן על הפחתת תסמינים, יחד עם האפשרות לחוויות מאתגרות, מחייבת בחינה מחודשת של הטענות והבאזז התקשורתי האחרון סביב קטמין כ"תרופת פלא" לדיכאון. אף על פי שלקטמין יש יתרונות נוירוביולוגיים, הם אינם ממושכים, והיתרונות הפסיכולוגיים עשויים להיות חמקמקים ללא תהליך של אינטגרציה.

המחקר מראה כי בטיפול בקשיים נפשיים, שילוב של פסיכותרפיה עם טיפול תרופתי הוא לרוב יעיל יותר מאשר טיפול תרופתי בלבד. הדבר נכון גם בטיפול באמצעות קטמין [17]. על מנת להפיק תועלת מוגברת, חשוב לרתום את ההשפעות הנוירוביולוגיות והפסיכולוגיות של קטמין, ולחזק את ההשפעות ההדדיות הללו במסגרת טיפולית מקיפה ושלמה.

טיפול קטמין מקיף כולל מספר רכיבים קריטיים:

ייעוץ והכנה: הערכת הייעוץ היא שלב קריטי להבטחת הבטיחות בטיפול בקטמין. במהלך הייעוץ, על המטפל לעבור על ההיסטוריה הרפואית והפסיכו-חברתית של המטופל כדי להעריך את מידת ההתאמה לטיפול. הכנה מעמיקה תכלול סקירה של מה שצפוי במהלך הטיפול, דיון על הסיכונים והיתרונות האפשריים, וסקירה של חלופות טיפוליות נוספות. חשוב לתת מקום לכל חשש, תקווה או ציפייה מהטיפול, וכן להבהיר מהם המשאבים הפנימיים והחיצוניים שיכולים לתמוך בתהליך של המטופל. מאחר והכניסה למצב תודעה שונה במהלך טיפול בקטמין עלולה להיות חוויה פגיעה במיוחד, טיפוח תחושת אמון וביטחון עם המטפל הוא בעל חשיבות רבה.

מפגש נטילת המינון: מפגש המינון עשוי להיראות שונה מאוד בהתאם לדרך המתן. לרוב, תתקיים שיחת צ'ק-אין קצרה וחזרה על טכניקות קרקוע לפני תחילת מתן החומר הפסיכדלי. המטפל נשאר לאורך כל החוויה, מוודא את בטחון המטופל, ומלווה אותו ברגעים מאתגרים, בנוסף להיות המטפל עד לחוויה של המטופל.

אינטגרציה: מטרת האינטגרציה היא להעלות למודעות את מה שנחווה במהלך מפגש המינון, לייצר משמעות לחוויה, ולעבוד על דרכים ליישום התובנות שנבעו מהחוויה לצורך יצירת השינויים הרצויים בחיים. מאחר שחוויות במצבי תודעה שונים עשויות להיות מאתגרות לתפיסה, הבנה ועיבוד, מפגש האינטגרציה הראשון מתקיים בדרך כלל סמוך ככל האפשר לזמן מפגש נטילת המינון. המטפל והמטופל עובדים בשיתוף פעולה יחד כדי לחבר את חלקי החוויה, לחלץ ממנה תובנות, ולעגן אותן כך שיהיה ניתן לשלב אותן במודעות היומיומית, ולהפוך אותן לשינויי ארוכי טווח בחיים. אינטגרציה יכולה להיעשות באמצעים שונים – שיחה, תנועה, יצירה ועוד.

חזרתיות של מפגשי נטילת מינון ואינטגרציה לפי הצורך: האינטגרציה עשויה להימשך מספר מפגשים ואפילו חודשים ושנים תלוי באינטנסיביות של החוויה. מומלץ לחזור על מפגשי מינון ואינטגרציה בהתאם לצורך. כל מפגש מינון עשוי להיראות אחרת לגמרי, ולעיתים קרובות הוא מעמיק את התהליך הפנימי. חשוב לקחת את הזמן לעבד ולעכל כל חוויה לפני שממשיכים לחוויה הבאה עם קטמין. משך הזמן הנדרש לאינטגרציה של כל חוויה משתנה מאדם לאדם ובין חוויה לחוויה.

סיכונים בטיפול בקטמין לדיכאון

הטיפול בקטאמין נחשב לבטוח כאשר הוא נעשה בנסיבות מתאימות, והוא ללא תופעות לוואי חמורות או ממושכות. יחד עם זאת, לקטמין עדיין ישנם סיכונים פוטנציאליים, והוא אינו מתאים (קונטרה-אינדיקטיבי) במצבים רפואיים ונפשיים מסוימים.

למי טיפול בקטמין? אינו מתאים?

הבאים הם גורמים המגבילים טיפול בקטמין:

• הריון: קטמין אינו בטוח לשימוש במהלך הריון ואינו מומלץ לנשים בהריון שכן מחקרים מראים שקטמין מסוכן לעובר [19].

  
  

• מצב של מניה פעילה או פסיכוזה:  אמנם קטמין יעיל לטיפול בדיכאון דו -קוטבי, הוא אינו מתאים במצבי מאניה. ממצאים מסוימים מצביעים על כך שקטמין עשוי לעורר או להחמיר תסמינים של מאניה ופסיכוזה, ולכן אנשים הנמצאים במצב פעיל של מאניה או פסיכוזה אינם מתאימים לטיפול בקטמין. עבור אלו שמצויים ברמיסיה ממאניה, הטיפול בקטמין יכול להיעשות בזהירות ובמעקב צמוד אחר סימנים מוקדמים וטריגרים של התפרצות התקף מאני. קיימים גם ממצאים ראשוניים המציעים גישה דומה כלפי אנשים ברמיסיה מפסיכוזה, אך נכון לעכשיו רוב המחקרים מוציאים מהמדגם אנשים עם היסטוריה של פסיכוזה, מתוך הנחה שהטיפול עלול להחמיר את מצבם ולגרום יותר נזק מתועלת [20].

  
  

• מחלות לב ולחץ דם גבוה: מאחר שקטמין מעלה את לחץ הדם ואת קצב הלב, אנשים עם תסמינים של מחלת לב או אבחנה של לחץ דם לא מאוזן בדרך כלל אינם מתאימים לטיפול בקטמין.

  
  

• גלאוקומה או ניתוח עיניים עדכני: קטמין עשוי להעלות לחץ תוך-עיני ולכן אינו מומלץ עבור אנשים במצבים אלו.

  
  

• הפרעת התמכרות: אנשים הנוטים להשתמש בחומרים כדרך להימנע מרגשות קשים עשויים להיות בעלי כלים מאוד מועטים להתמודדות עם קשיים במצבים שיעלו במהלך טיפול בקטמין ולסבול מסיכון מוגבר של שימוש לרעה בקטמין, במקום לעבוד איתו באופן טיפולי.

  
  

תופעות לוואי אפשריות בטיפול בקטמין

למרות שטיפול בקטמין נחשב לבטוח, ישנם סיכונים פוטנציאליים לתופאות לוואי, כולל:

• עלייה בלחץ דם ובדופק: תגובה נפוצה וחולפת במהלך הטיפול. אלו הסובלים ממחלות לב ולחץ דם גבוה הסיכון מוגבר ועל כן לא מומלץ השימוש בקטמין.

  
  

• בחילות, סחרחורת וישנוניות:  תסמינים נפוצים במהלך הטיפול אשר חולפים תוך כדי הטיפול ובדרך כלל נמוגים מיד לאחר הטיפול.

  
  

• דיסוציאציה:  למרות שייתכן וההשפעה הדיסוציאטיבית היא חלק מהמנגנון התורם להשפעות נוגדות הדיכאון של קטמין, היא יכולה להיות לא נעימה עבור חלק מהמטופלים [21]. דבר זה מדגיש את החשיבות של תמיכה מאדם מנוסה בתהליך.

  
  

• חוויות פסיכולוגיות מאתגרות: ישנו סיכוי סביר שיופיעו חוויות מאתגרות במהלך החוויה הפסיכדלית, אך אם הן נתמכות היטב על ידי מטפל מיומן, הן יכולות להפוך למשמעותיות ומעשירות. זכרו, חוויה מאתגרת אינה חוויה רעה. אנשים רבים מדווחים כי דווקא החוויות המאתגרות תחת השפעות פסיכדליות, בנסיבות מסוימות ותחת תמיכה והכלה, היו בין החוויות המשמעותיות, המפתחות והחיוביות בחייהם [22].

  
  

• עווית בגרון (Laryngospasm): אמנם תגובה נדירה, אך לעיתים במינונים גבוהים, קטמין עלול לעורר תגובה חולפת שכוללת כיווץ חזק של מיתרי הקול, ועלולה לגרום לקושי בדיבור ובנשימה. העבודה עם מישהו שיידע איך לסייע במקרים נדירים שכאלו היא משמעותית וחשובה.

  
  

·       אובדנות:  אף שקטמין נמצא יעיל בהפחתה מהירה של מחשבות אובדניות, לאחר שהשפעתו מתפוגגת, עלול להתרחש אפקט ריבאונד. לכן חשוב ללוות את הטיפול בתמיכה ומעקב.

• סיכון למאניה: קטמין עלול לעורר תסמיני מאניה, ולכן נדרשת זהירות בקרב מטופלים בעלי היסטוריה של מאניה אצל המטופל או במשפחה. במקרים אלו, ניטור קרוב ומשנה זהירות מומלצים למהלך הטיפול.

  
  

• תפקוד כליות ושלפוחית השתן: בשימוש ארוך טווח קטמין עלול לפגוע בתפקוד הכלייתי ובשלפוחית השתן. במקרים של טיפולי קטמין ממושכים יש לעקוב רפואית באופן מתמשך אחר תפקודי כליות ושלפוחית השתן.

  
  

• התמכרות ושימוש לרעה: כמו תרופות רבות אחרות, קטמין זו תרופה עם פוטנציאל התמכרות. מתן קטמין במסגרות טיפוליות בדרך כלל אינו מוביל לתלות פיזיולוגית או להתמכרות, ואף לעיתים משמש כטיפול בהתמכרויות. עם זאת, קטמין  עשוי לגרום להתמכרות פסיכולוגית, וחשוב להיות מודעים לאפשרות זו.

מציאת מטפל מומחה בטיפול בקטאמין

החוויה של העבודה עם קטמין עשויה להיות פגיעה ומערערת, ולכן תחושת ביטחון היא חיונית. חשוב לבחור מטפל שאת/ה מרגיש/ה איתו בנוח ובפתיחות. ניתן להתחיל את החיפוש באינדקסים מקוונים של מטפלים. טיפולי קטמין הופכים לנפוצים יותר, ומכיוון שאין סטנדרט אחד מחייב לאופן מתן הטיפול, חשוב לבצע מחקר ולמצוא את הגישה שמתאימה לצרכיך וסגנונך. לרוב, קטמין נרשם על ידי רופאים פסיכיאטרים. ישנן מרפאות המציעות מודל רפואי של טיפול בקטמין או מודל פסיכדלי. אם בחרת לעבור טיפול בגישה פסיכוליטית או פסיכדלית, חשוב לעבוד עם מטפל בעל ניסיון בעבודה פסיכדלית – פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי קליני, או תרפיסט עם הכשרה מתאימה. אמנם כל בעל רישיון לטיפול נפשי עם הכשרה מתאימה יכול להציע פסיכותרפיה נתמכת קטמין, אך מרשם לקטמין ניתן רק על ידי גורם רפואי מוסמך.

בבליוגרפיה:

1. Li, L., & Vlisides, P. E. (2016). Ketamine: 50 years of modulating the mind. Frontiers in human neuroscience, 10, 612.

2. Wei, Y., Chang, L., & Hashimoto, K. (2020). A historical review of antidepressant effects of ketamine and its enantiomers. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 190, 172870.

3. Lodge, D. A., & Mercier, M. S. (2015). Ketamine and phencyclidine: the good, the bad and the unexpected. British journal of pharmacology, 172(17), 4254-4276.

4. Gaynes, B. N., Lux, L., Gartlehner, G., Asher, G., Forman‐Hoffman, V., Green, J., … & Lohr, K. N. (2020). Defining treatment‐resistant depression. Depression and anxiety, 37(2), 134-145.

5. Crump, C., Sundquist, K., Winkleby, M., & Sundquist, J. (2013). Mental disorders and risk of accidental death. The British Journal of Psychiatry, 203(4), 297-302. doi:10.1192/bjp.bp.112.123992

6. Berman, R. M., Cappiello, A., Anand, A., Oren, D. A., Heninger, G. R., Charney, D. S., & Krystal, J. H. (2000). Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biological psychiatry, 47(4), 351-354.

7. Zanos, P., & Gould, T. D. (2018). Mechanisms of ketamine action as an antidepressant. Molecular Psychiatry, 23(4), 801. https://link-gale-com.ezproxy.cul.columbia.edu/apps/doc/A531833445/AONE?u=columbiau&sid=bookmark-AONE&xid=4013df00

8. Wu H, Savalia NK, Kwan AC. Ketamine for a Boost of Neural Plasticity: How, but Also When? Biol Psychiatry. 2021 Jun 1;89(11):1030-1032. doi: 10.1016/j.biopsych.2021.03.014. PMID: 34016377; PMCID: PMC8190578.

9. Kolp, E., Friedman, H. L., Krupitsky, E., Jansen, K., Sylvester, M., Young, M. S., & Kolp, A. (2014). Ketamine psychedelic psychotherapy: Focus on its pharmacology, phenomenology, and clinical applications. International Journal of Transpersonal Studies.

10. McIntyre, R. S., Carvalho, I. P., Lui, L. M., Majeed, A., Masand, P. S., Gill, H., … & Rosenblat, J. D. (2020). The effect of intravenous, intranasal, and oral ketamine in mood disorders: a meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 276, 576-584.

11. Bahji, A., Vazquez, G. H., & Zarate Jr, C. A. (2021). Comparative efficacy of racemic ketamine and esketamine for depression: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 278, 542-555.

12. Alnefeesi, Y., Chen-Li, D., Krane, E., Jawad, M. Y., Rodrigues, N. B., Ceban, F., … & Rosenblat, J. D. (2022). Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: a systematic review & meta-analysis. Journal of psychiatric research.

13. Mandal, S., Sinha, V. K., & Goyal, N. (2019). Efficacy of ketamine therapy in the treatment of depression. Indian journal of psychiatry, 61(5), 480

14. Yavi, M., Lee, H., Henter, I. D., Park, L. T., & Zarate Jr, C. A. (2022). Ketamine treatment for depression: a review. Discover Mental Health, 2(1), 9.

15. Zacharias, N., Musso, F., Müller, F., Lammers, F., Saleh, A., London, M., … & Winterer, G. (2020). Ketamine effects on default mode network activity and vigilance: A randomized, placebo‐controlled crossover simultaneous fMRI/EEG study. Human Brain Mapping, 41(1), 107-119.

16. Ko, K., Knight, G., Rucker, J. J., & Cleare, A. J. (2022). Psychedelics, mystical experience, and therapeutic efficacy: a systematic review. Frontiers in Psychiatry, 13.

17. Hasler, G. (2020). Toward specific ways to combine ketamine and psychotherapy in treating depression.CNS spectrums, 25(3), 445-447.

18. Acevedo-Diaz, E. E., Cavanaugh, G. W., Greenstein, D., Kraus, C., Kadriu, B., Zarate, C. A., & Park, L. T. (2020). Comprehensive assessment of side effects associated with a single dose of ketamine in treatment-resistant depression. Journal of affective disorders, 263, 568-575.

19. Cheung, H. M., & Yew, D. T. W. (2019). Effects of perinatal exposure to ketamine on the developing brain. Frontiers in Neuroscience, 13, 138.

20. Veraart, J. K., Smith-Apeldoorn, S. Y., Spijker, J., Kamphuis, J., & Schoevers, R. A. (2021). Ketamine treatment for depression in patients with a history of psychosis or current psychotic symptoms: a systematic review. The Journal of Clinical Psychiatry, 82(4), 35305.

21. Mathai, D. S., Meyer, M. J., Storch, E. A., & Kosten, T. R. (2020). The relationship between subjective effects induced by a single dose of ketamine and treatment response in patients with major depressive disorder: a systematic review. Journal of Affective Disorders, 264, 123-129.

22. Carbonaro, T. M., Bradstreet, M. P., Barrett, F. S., MacLean, K. A., Jesse, R., Johnson, M. W., & Griffiths, R. R. (2016). Survey study of challenging experiences after ingesting psilocybin mushrooms: Acute and enduring positive and negative consequences. Journal of psychopharmacology, 30(12), 1268-1278.